作者：于书华
所在单位：大连医院
胎膜早破大家并不陌生，作为常见产科急症，胎膜早破在临床生活中有着较高的发生率，其中又分为足月胎膜早破（termprelaborruptureofthemembranes，TPROM）和未足月胎膜早破（pretermprelaborruptureofthemembranes，PPROM）。妊娠达到以及超过37周者称足月胎膜早破；未达到37周者称为未足月胎膜早破。妊娠＜34周时PPROM的发生率不足1%，妊娠＜37周时PPROM的发生率为2%～3%。随着妊娠的进展，PPROM的发生率逐渐上升1。对于步入临床的产科小白来说，未足月胎膜早破更为棘手、难以处理。
PPROM的危险因素与发生机制
包括：
●生殖道感染（如细菌、滴虫、淋球菌、衣原体导致的感染和隐匿性绒毛膜羊膜炎等）
●行为因素（如吸烟、营养不良、妊娠期间性交）
●产科并发症（如多次妊娠、羊水过多、双胎妊娠）
●宫颈因素（宫颈手术及外伤）
●环境因素和遗传易感性等2。
另外，当我们遇到足月胎膜早破的时候，胎膜受力不均也是常见因素，胎位异常、头盆不称可使胎先露不能与骨盆入口衔接，前羊膜囊所受压力不均3，这也往往提醒临床医生当足月胎膜早破发生后迟迟未临产应警惕阴道分娩可能性不大的情况，当然这一部分在本不做主要讨论。
PPROM是多种因素导致的病理事件，多种途径协同作用削弱胎膜抗拉强度导致胎膜破裂，炎性细胞因子的激活、羊膜细胞凋亡、氧化应激、MMPs/TIMPs失衡以及遗传因素均与其密切相关2。
PPROM的诊断与鉴别诊断
1
临床表现
妊娠未达37周者出现阴道流夜、外阴湿润。
2
窥器检查
可见液体自宫颈口流出后穹窿有羊水池的形成，临床医生应注重羊水性状、有无异味以及PH试纸检查结果。阴道分泌物的pH值正常为4.5~6.0，羊水为7.1~7.3。阴道液被血液、精液、碱性消毒剂污染时或在细菌性阴道病的情况下，可能会出现假阳性结果。另外，若胎膜破裂时间长、残余羊水量少，则可能会出现假阴性结果?。
3
超声检查
显示出较破膜前羊水量减少，由于未足月产检时超声检查的频率无法完全覆盖未破膜较近的日期，故临床上较少有参考的检查结果。
1
其他
除此之外，阴道分泌物检查（包括B组链球菌的检查）、孕妇体温（超过38摄氏度警惕绒毛膜羊膜炎）、胎心率以及母体心率、母体外周血白细胞（超过15*10^9/L警惕绒毛膜羊膜炎）、子宫体激惹状态以及宫体压痛有无。
鉴别诊断
PPROM主要应与尿失禁与阴道炎溢液相鉴别诊断。
PPROM对母儿的危害
PPROM对母体的危害主要集中于宫内感染、胎盘早剥、以及剖宫产率的增加；对于围产儿来说，PPROM是早产的主要原因，当并发绒毛膜羊膜炎时，新生儿吸入性肺炎以及颅内感染等发生率也极易升高，另外、胎肺发育不良及胎儿受压都会增加新生儿抢救的几率，因此，PPROM的治疗效果间接影响下一步新生儿ICU的的收益与花费。
PPROM的治疗
1
小于24周的PPROM，综合胎儿存活率以及母体感染风险，现推荐引产为宜；24—27+6周，根据患者及家属意愿、新生儿救治能力决定是否引产。
2
终止妊娠指征：34-36+6周者，此阶段完成促胎肺成熟，且神经系统发育较完善，继续期待治疗有增加母体感染机会；有绒毛膜羊膜炎的诊断、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫的诊断，无论孕周多大均应终止妊娠。终止妊娠的方式有引产和剖宫产，针对患者宫颈成熟度来选择引产方式（即缩宫素引产与前列腺素制剂引产），监测母胎状况，把握好剖宫产指征。
3
期待疗法：针对不同孕周的期待疗法，患者收益并不相近。通常而言，我们对28-33+6周无继续妊娠禁忌的患者采用期待疗法。
1
促胎肺成熟
小于34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗。地塞米松6mg肌内注射，每12h1次，共4次；或倍他米松12mg肌内注射，每日1次，共2次。给予首剂后，24～48h内起效并能持续发挥作用至少7d。即使估计不能完成1个疗程的孕妇也同样建议使用，能起到一定的作用，但不宜缩短使用间隔时间?。
2
预防感染
应及时预防性应用抗生素预防感染，常用抗生素方案：静脉滴注氨苄西林（2g/6h）和红霉素（mg/6h）共48h，后口服阿莫西林（mg/8h）和红霉素（mg/8h）。阿莫西林-克拉维酸复合制剂的使用可增加坏死性小肠结肠炎的发生率，不推荐使用。对于β-内酰胺类抗生素过敏的孕妇，可给予红霉素替代治疗?。
3
抑制宫缩
故当妊娠超过34周时，不推荐使用宫缩抑制剂保胎。若使用宫缩抑制剂，则不应超过24～48小时，为糖皮质激素的使用及转运争取时间。临床常用宫缩抑制剂的选用：钙通道阻滞剂（硝苯地平起始剂量20mg，10-20mgQ6h或Q8h，根据宫缩情况调整）、硫酸镁（硫酸镁4-5g静脉注射或快速滴注，随后1-2g/h缓慢滴注12h，注意监测血清镁离子、患者呼吸情况、尿量以及双膝反射）、阿托西班（起始剂量6.75mg静脉滴注1分钟，随后18mg/h滴注3h，接着6mg/h维持45小时），值得一提的是阿托西班价格昂贵，临床中应向患者及家属详细交代其风险与收益。
4
胎儿脑保护
用于妊娠小于32周的患者，硫酸镁用法同前。结合加拿大妇产科医师学会(SOGC)发布的硫酸镁临床实践指南，为降低早产儿不良结局发生率，可将使用范围扩大至妊娠34周前。
PPROM的管理并不简单，最主要的还在于接手患者第一时间对母儿状态的评估以及孕周的准确核算。同时临床医生应对绒毛膜羊膜炎高度警惕，作为胎膜早破的严重并发症，感染的风险甚至影响到产后以及远期慢性盆腔炎症，因此入院第一时间监测母体感染指标是PPROM的常规检查。本文就目前临床常用检查及治疗措施做了简单介绍，对于PPROM的的研究将不断应用于临床，我们还应该不断学习，同时为PPROM的诊治积累临床经验，在以后面对这一产科急症的时候，虽然棘手但能做到心中不慌。
对于PPROM的临床结局来说，是产科与新生儿科共同努力的结果，这也提示产科医师在做相应决策的同时更应考虑现有新生儿抢救与治疗技术，为PPROM的患者争取最大收益。
参考文献
1、鲍晨怡最新未足月胎膜早破临床指南解读，实用妇产科杂志年7月第35卷第7期，-
2、张赐敏未足月胎膜早破发病机制研究进展，国际妇产科学杂志年12月第46卷第6期，-
3、谢幸，妇产科学，第9版，
4、刘騱遥，美国妇产科医师学会“胎膜早破指南版”解读，中国实用妇科与产科杂志年3月第34卷第3期，-
5、中华医学会妇产科学分会产科学组.早产临床诊断与治疗指南（）［J］.中华妇产科杂志，，49（7）：-.
作者介绍
于书华
大连医院
擅长妇科良性疾病的诊治，妇科内分泌治疗，产科急症及各种并发症处理。
声明：文章系本平台授权发布，未经许可禁止转载，当然欢迎您分享到朋友圈!供稿请发送邮箱：diyi_fuchanibabygroup.cn作者
于书华
排版
JOJO
本周精选
点击“阅读原文”看更多精彩内容
好文章大家都在看
预览时标签不可点文章已于修改
