首先，什么是产后会阴水肿？
产后会阴水肿(perineumedema)，是产妇分娩后常见的并发症之一，表现为会阴部充血水肿、触痛、波动感、弹性差、血液回流受限[1-2]。严重的会阴水肿局部组织张力高，易压迫神经末梢引起疼痛，给产妇带来心理障碍，从而恐惧排尿、排便，引起尿潴留、便秘、会阴感染、产后出血等，直接影响产妇早期下床活动、子宫复旧以及母乳喂养[3]。这些症状对产后女性来说严重的影响了个人的生活质量，同时也影响了对新生儿的哺育，是一个难以启齿的大问题！因此，预防和减轻产后会阴水肿是尤为重要的产后康复内容。●大量关于会阴水肿的文献研究提示的都是经阴道分娩的产妇。事实上，部分剖宫产的产妇也会发生会阴水肿。
而经阴道分娩的产妇中：
●85%在产后出现会阴损伤，其中至少70%需要缝合。
●这类患者约6%会出现严重的短期并发症如感染或伤口裂开。
●并发症有可能影响长期生活，如性交困难、尿失禁与粪失禁、盆腔脏器脱垂、心理社会问题、产后抑郁等。
一、发病机制
发病机制[4]：
（1）孕妇自身原因：低蛋白血症、妊娠合并贫血，妊高征，大量蛋白从尿中丢失，造成血浆蛋白下降，血浆胶体渗透压下降，组织间液生成过多而导致水肿；孕期阴道组织相对松弛，易受病原菌上行感染，加以部分孕妇合并妊娠期高血压、糖尿病，机体抵抗力差，可进一步增加病原菌感染率，诱发外阴炎症，导致分娩时出现会阴水肿；
（2）胎儿因素：巨大儿和滞产增加了会阴侧切及会阴撕裂伤的发生率，是造成会阴水肿的原因之一；
（3）产前因素：产检（肛查、阴道检查）次数过多，使得局部组织频繁受刺激，加以会阴侧切手术易刺激、损伤会阴组织，可引发会阴组织炎症水肿；
（4）产程因素：分娩期间第二产程过长，使得胎头长时间压迫会阴、阴道，阻碍会阴静脉血回流，致使会阴组织缺氧缺血，最终引起会阴水肿；
（5）其他未知因素，还有待进一步研究。
二、评估与诊断
1.会阴水肿程度分级[5]：0度，无水肿；
Ⅰ度，且恢复较快；
Ⅱ度，指压后组织出现明显凹陷且恢复较慢；
Ⅲ度，水肿处皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。
2.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）[6]
0分：无痛；
3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；
4分-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；
7分-10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。
3.感觉评估：采用触觉检查手法，用棉签进行刺激，询问患者有无感觉。
4.盆底肌肌力评估：采用盆底牛津肌力分级评分法
1级：能感觉到肌肉轻微收缩（蠕动），但不能持续；
2级：能明显感觉肌肉收缩，但仅能持续两秒，并能完成两次；
3级：肌肉收缩能使手指向上向前运动，持续时间可达到三秒，能完成三次；
4级：肌肉收缩有力，能抵抗手指的压力，持续时间可达四秒，能完成四次分-6分；
5级：肌肉收缩有力，能持续对抗手指压力达五秒。
三、治疗
大量文献研究显示，产后会阴水肿的常规治疗包括物理因子治疗、外用药物治疗或两者的联合治疗，疗效一般或显效慢，产妇体验感欠佳，满意度低。
1.物理因子治疗：包括冷疗、红外线照射治疗、微波照射治疗、针刺加红外线治疗。
2.外用药物治疗：包括酒精湿敷，硫酸镁冷湿敷，芒硝、冰片外敷，医用伤口护理膜外用喷剂治疗。3.物理因子治疗联合药物治疗法：包括硫酸镁湿敷联合微波照射治疗、高渗盐水湿敷联合红外线照射治、红外线照射加芒硝外敷。
我们孕产康复专科郑停停老师以康复治疗的角度，采用盆底软组织手法加盆底功能运动训练进行治疗，以期观察该疗法在产后会阴水肿中的疗效。
1.手法治疗：包括会阴淋巴疏通手法、会阴筋膜手法、盆底组织辅助运动训练手法。
2.运动训练：包括筋膜腹式呼吸，凯格尔，夹臀抬起，胸部呼吸训练，踝泵。现将上述剖宫产术后会阴水肿案例的临床治疗进行分享。
病例资料
1.主观资料（S）**，女，41岁，产后19天
（1）主诉：
孕34周，因子宫肌层菲薄要求行剖宫产。
（2）现病史：
产妇，41岁，G6P1，孕34周，B超提示子宫肌层菲薄，子宫破裂风险大，遂行子宫下段剖宫产术。术后大出血，出现失血性休克、肾功能异常、低蛋白血症。住院期间出现会阴部大小阴唇红肿，予以硫酸镁、土豆片外敷及双下肢气压治疗后红肿无好转。现产后19天，为改善会阴部红肿情况请康复医学科会诊。
2.客观资料（O）（1）基本情况：
T：36.5℃P:85次/分R：20次/分BP：/61mmHg。神志清楚，患者仰卧位，下肢伸直外展外旋状，查体合作。
（2）视诊：腹部微隆松弛如一摊开的水囊，下腹部靠近耻骨联合上缘有一长约15厘米的横行术后切口，切口密合干燥无红肿无渗液，会阴部左右大阴唇红肿明显，可见左侧小阴唇肿胀突出于大阴唇以外，无渗液，水肿程度III°，色如猪肝。
（3）触诊：腹软，腹部痛觉敏感，无反跳痛，腹部未触及子宫底；会阴压痛，VAS评分3分，压之有凹陷；患者盆底肌肌力评估为III级。
（4）辅助检查：
提示患者存在感染、贫血、肾功能异常、低蛋白血症等情况。
3.分析与评价（A）（1）临床诊断：
1、剖宫产术后；2、急性肾损伤；3、腹腔感染；4、妊娠期糖尿病；5、高龄产妇；6、会阴水肿。
（2）功能诊断：
1、会阴肿胀疼痛、感觉异常；2、盆底肌功能障碍；3、体能下降；4、哺乳功能障碍；5、腹部松弛。
4.目标（1）近期目标：
消除会阴水肿，促进盆底区域血液及淋巴回流，提高盆底肌肌力、肌耐力，改善腹部松弛。
（2）远期目标：
提高患者体能，促进腹部修复，使产妇日常生活活动自理并促进哺乳功能恢复，回归家庭，回归社会。
5.计划（P）（1）会阴淋巴疏通手法、会阴筋膜手法、盆底组织辅助运动手法：
改善血液循环及淋巴回流。
（2）筋膜腹式呼吸训练、盆底功能运动训练、夹臀抬起训练：
促进腹部本体感觉恢复、提升盆底肌本体感觉，整体改善盆腔区域循环与代谢，增强核心肌群肌力和耐力。
（3）运动及行为习惯宣教：
鼓励产妇坚持床上早期运动，养成正确的翻身坐起习惯，如厕习惯。
临床疗效观察
参照会阴水肿临床诊断标准[7]，包含显效（临床症状基本消失，水肿消退80%以上）、有效（临床症状明显好转，水肿消退25%～79%）、无效（临床症状无明显变化，水肿消退24%以下）等3个维度。
经过一次的运动治疗，产妇第二天会阴水肿的临床症状基本消失，水肿消退80%以上，无疼痛，患者及家属对治疗效果非常满意。
四、宣教[8-10]1.产前：应加强围产期保健知识宣教，指导孕妇合理作息和饮食，避免婴儿发育过大；对患有阴道炎、外阴炎、糖尿病等的孕妇需要及时诊治，防止产后会阴炎症的进一步恶化。
2.产时：详细讲解分娩知识，第二产程指导产妇正确运用腹压，积极配合助产人员，避免或减少会阴的严重裂伤。
3.产后：保持衣服和床单清洁干燥，定期更换，减少伤口的污染；嘱产妇尽可能侧卧；大便后清洁肛门时向后擦拭，保持会阴清洁，并定期对会阴进行常规消毒；重视术后访视，及时发现产妇会阴切口变化，以便尽早采取预防或治疗措施。
4.运动：产后早期应配合适当的运动，可做踝泵、下肢的屈伸、腹式呼吸、夹屁股抬起、扩胸呼吸等床上动作，以维持及促进身体血液淋巴循环，维持肌肉张力、心肺功能，预防水肿，促进产后身体恢复。
总结综上所述：通过查阅文献资料及追踪这一病例的恢复情况，不难解释剖宫产术后的产妇为什么会发生会阴水肿，除了生产的方式，产妇的基础疾病如低蛋白血症、感染、肾功能损伤及胎儿的大小、产前检查的次数等，均为会阴水肿的诱发因素。产妇会阴水肿直接影响产后恢复、有效母乳喂养，同时及时有效的治疗有助于建立良好的医患关系，减少医患纠纷，提升临床工作满意度。本案例会阴淋巴疏通手法、筋膜手法结合盆底功能训练用于产后会阴水肿，可快速消除水肿，促进会阴修复，疗效显著。温馨提示：
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参考文献
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[2]李一美，王小梅，谢爱兰等．第二产程会阴热敷对会阴损伤及疼痛的影响［J］．中国妇幼保健，，32(23):－．[3]BORNSTEINJ．VulvarEdema［M］//VulvarDisease．Springer，Cham，:－．
[4]MORA-HERVSI，SNCHEZE，CARMONAF，etal．Perinealtraumainprimiparouswomenwithspontaneousvaginaldelivery:Episiotomyorseconddegreeperinealtear［J］．IntJWomensHealthReprodSci，，3(2):84－88．[5]杨爱主.无保护会阴接生降低产妇会阴侧切率的效果观察［J］.临床医学1月第1期.ClinicalMedicine，，38，1
[6]柏亚妹，张曦，吴兴彪．芒硝冰袋冷敷减轻创伤肿痛的研究［J］．中华护理杂志，(9):－．
[7]丰有吉．妇产科学［M］．北京:人民卫生出版社，:－．
[8]李佳，陈洁．不同时期育龄妇女产前保健及影响因素分析［J］．中国卫生产业，，15(31):．[9]罗虹．孕妇在产前门诊中规范接受产前保健对妊娠结局影响评价［J］．心理月刊，(7):96．
[10]闫桂枝．产后健康宣教在初产妇产后护理中的应用效果观察［J］．河南医学研究，，26(5):－．
原创团队：
中山六院康复医疗中心孕产康复中心专科
医院，进修生
医院，进修生
苏会萍安庆医药高等专科学校，进修生
指导老师：郑停停中山六院康复医疗中心孕产康复专科负责人
指导老师
郑停停
1.医院康复医学科主管物理治疗师2.中山大学康复治疗系资深讲师3.WCPT网络认证物理治疗师4.国内首位临床孕产康复物理治疗师5.CCTV5“健身动起来”栏目之产后康复运动系列主讲嘉宾6.中国康复医学会物理治疗专委会女性健康学组副主委7.中日医学科技交流协会运动医学与康复分会委员8.广东省康复医学会围产康复分会常务理事秘书长9.广东省康复医学研究会广东名治疗师联盟委员10.《产后康复》卫生部视听教程主编11.《孕产妇居家康复指导丛书》主编（在版）12.《运动疗法》高等院校“十三五”规划教材副主编13.上海《社区居民健身指南丛书》之“孕产期运动指导”编委。
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