本文转载自中国病案杂志，作者为陈丽纯温锡培，仅供学术交流，不用于商业目的。
前言
国际疾病分类是一个类目系统,该系统采用了可变轴心即:病因、解剖、临床表现、病理等来确定疾病的条目,从而使疾病按一定的规律有序地排列着。国际疾病分类(ICD-10)医院病案首页疾病诊断采用的疾病分类编码。从年1月1日起,我院对所有出院病案进行ICD-10的分类编码。本着科学性、准确性的工作态度,本文通过对本院份妇产科病案的国际疾病(ICD-10)编码的准确性进行调查分析,查找出错误编码的原因,提出改进的措施和对策,从而提高疾病分类报表的准确性,提高病案管理质量。
一、资料来源与方法
1资料来源
年1月1日—年6月30日本院妇产科病案随机抽样份。
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方法
按照《国际疾病分类ICD-10》的编码原则,对每一份病案首页的ICD-10编码进行检查、核对。
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检查结果
二、编码错误实例分析
从检查结果中以看出,错误编码的病案数为75份,错误率为8.5%。举例分析如下。
1葡萄胎
ICD-10的编码原则,此编码性不完整编码。因为葡萄胎属于肿瘤,因此应按肿瘤进行分类及编码,即包括一个部位码O01.9一个形态学编码M/0。造成此编码错误的原因是编码员单纯地参考指导手册,没有以原版ICD-10进行核对,所以造成编码不完全准确。
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阴道炎
ICD-10分类编码:N76.0(阴道炎NOS)
查阅病案资料,病人由于下腹部疼痛,诊断为急性盆腔炎人院,在询问病史及白带检查中,发现病人同时患有念珠菌性阴道炎
国际疾病ICD-10对阴道炎的编码原则是:
N76类目是对阴道和外阴炎症的编码
N76.0急性阴道炎
N76.1亚急性和慢性阴道炎
N76.2急性外阴炎
N76.3亚急性和慢性外阴炎
N77*分类于他处疾病引起的外阴阴道溃疡和炎症
N77.0*传染病和寄生虫病引起的外阴溃疡
N77.1*传染病和寄生虫病引起的阴道炎、外阴炎和外阴阴道炎
N77.8*其他疾病引起的外阴阴道溃疡和炎症
根据ICD-10这一编码原则,正确的编码应是双重编码,即一个病因码B37.3(念珠菌感染),一个临床表现码N71.1*(阴道炎)。造成此编码错误的原因一是医师不熟悉ICD一10的编码原则,书写诊断的时候没有书写疾病的病因,而病因正是影响编码的重要因素。二是编码员没有按照编码的程序,先看病案资料,后编码的原则,医师写什么就编什么,不加考虑,因此出现错误的编码。
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孕1产1孕40+6周LOT子宫收缩乏力
ICD一10编码:.2(子宫乏力NOS)
国际疾病ICD一10对子宫收缩乏力的类目安排是:
O62.0原发性宫缩乏力
O62.1继发性子宫乏力
O62.2其他子宫乏力
查阅病案资料:该孕妇孕1产1孕40+6周阴道流水,阵发性腹痛人院,宫缩开始正常,当宫口开大至c3m时,出现子宫收缩乏力,经点滴催产素改善宫缩后,产程进展良好,顺利分娩出一活婴。
对照诊断标准,原发性子宫收缩乏力—是指产程开始子宫收缩乏力,宫口不能如期扩张,胎先露部不能如期下降,产程延长。继发性子宫收缩乏力—是指产程开始子宫收缩正常,只是产程进展到某阶段(多在活跃期或第二产程),子宫收缩转弱,产程进展缓慢、甚至停止。
根据病案资料分析,此诊断应为继发性子宫收缩乏力,ICD-10编码为O62.1。造成编码错误的原因一是临床医师不熟悉ICD-10的分类轴心,对诊断名称书写不完整。二是编码员缺乏妇产科专科知识,所以造成编码的错误。
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孕2产1孕40周LOT剖宫产头盆不称
ICD一10编码:.9(头盆不称NOS)
审阅病案资料,该孕妇孕2产1孕40周阴道流水2小时人院,骨盆外测量:骼棘间径2c6m、骼脊间径27.SCm、骼耻外径18m、坐骨结节7.SCm、胎头高浮,跨耻征(+),宫颈未消退、硬、宫颈口未开,经家属要求行剖宫产……。显然该产妇的头盆不称为骨盆出口狭窄而引起的胎盆不称。
根据ICD-10的编码原则,头盆不称而对孕产妇的编码有:
O3.0由于骨盆骨变形引起的胎盆不称
O3.1由于均小骨盆引起的胎盆不称
O3.2由于骨盆出口狭窄引起的胎盆不称
因此编码应为O3.2。造成编码错误的原因是编码员不熟悉产科的专业基础知识,因而不能准确地进行产科疾病的正确编码。
三、讨论从以上资料和分析可以看出,造成编码不准确的原因主要有几个方面。
(一)由于国际疾病分类是一种以病因、解剖、临床表现和病理为轴心的多轴心分类法,具有较强的专业性和较高的技术操作性。
(二)临床医生不熟悉国际疾病的分类原则,而是按习惯书写疾病诊断(不排除教科书与国际疾病分类不一致的原因)。
(三)编码人员缺乏一定的医学基础知识,特别是一些专科的知识,从而影响编码的准确性。
(四)一些编码员责任心不强,不注重病案资料的查阅,医生写什么就编什么。这些原因都是我院ICD-10编码不准确的根本原因。
四、措施和对策为了提高ICD-10分类的准确性,笔者认为应采取以下几条措施与对策。
(一)应加强国际疾病分类知识的培训,针对目前临床医生普遍存在不熟悉国际疾病分类的基本知识,编码员大多数由医、护、技人员改行而来,医学院校也没有这方面知识教育的现状下,应通过举办学习班、培训班、讲座、实例分析等形式,使临床医生、编码员了解和熟悉国际疾病分类的要求和原则,无论是编码员或临床医生都要高度重视国际疾病分类。
(二)编码员应注重医学基础知识和国际疾病分类知识的学习,提高自身的业务素质由于编码员多数由其他专业的人员改行而来,医学基础知识相对狭窄,所以应注重医学基础知识的学习,扩大知识面。同时加强国际疾病分类知识的学习。当临床医生书写的疾病诊断不符合ICD-10的编码要求时,能给予纠正,做出正确的编码。
(三)编码员应提倡虚心好学、爱岗敬业的精神编码员应有虚心好学、爱岗敬业的精神,对工作一丝不苟,尽职尽责,做好国际疾病分类。
(四)建立检查考核制度对编码员应建立建全考核制度,每月或每季度抽查其完成的病案编码情况,并进行ICD-10的知识考核(必要时与奖金分配制度挂钩),提高编码人员的业务水平,保证ICD-10编码的准确性。
本文作者：陈丽纯温锡培
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