正常产褥
1.概念：
从胎盘娩出至产妇全身器官除乳腺外恢复正常未孕状态所需的一段时间，通常为6周。
2.产褥期母体变化
（1）生殖系统的变化
①子宫：子宫变化最大，子宫复旧需6周。子宫内膜再生需3周，胎盘附着部位全部修复需6周（年真题）。宫颈外口由产前圆形，变为产后“一”字形横裂。
②阴道：阴道皱襞在产后3周重新显现，但阴道紧张度不能恢复至未孕状态。
③外阴：分娩后外阴轻度水肿，产后2~3天消退，轻度会阴撕裂或侧切缝合后，产后3~4天愈合。
④盆底组织：产褥期坚持做产后康复训练，盆底肌可能在产褥期内即恢复至未孕状态。
（2）乳房的变化：产后7日内分泌的乳汁称初乳。
（3）循环系统及血液系统的变化：产后72小时内，循环血量增加15%~25%，预防心衰的发生，于产后2~3周，循环血量恢复未孕状态；红细胞及血红蛋白于产后1周回升，白细胞于产褥早期仍较高，血小板增多；产褥早期处于高凝状态，于2~4周降至正常。
（4）消化系统的变化：产褥期消化功能较弱，且活动少，易便秘。
（5）泌尿系统的变化：妊娠期潴留的水分经肾排除，产后1周内尿量增多，产后24小时内易发生尿潴留；肾盂及输尿管扩张需2~8周恢复正常。
（6）内分泌系统的变化：雌、孕激素于产后1周降至未孕水平。
（7）腹壁变化：紫红色妊娠纹变为银白色陈旧妊娠纹，腹壁紧张度在产后6~8周恢复。
3.产褥期临床表现：
（1）生命体征：产后乳房胀大，提问37.8~39℃，称泌乳热，持续4~16小时，不属病态。
（2）子宫复旧：胎盘娩出后，子宫底脐下一指，产后第1天略上升至脐平，以后每日下降1~2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。
（3）产后宫缩痛：产后1~2日出现，持续2~3日自然消失，多见于经产妇。
（4）恶露：正常恶露含有血腥味，但无臭味，持续4~6周，总量~ml。
血性恶露：多量红细胞、坏死蜕膜及少量胎膜，持续3~4日；
浆液恶露：较多坏死蜕膜、宫腔渗出液、宫颈黏液、少量红细胞及白细胞、且有细菌，持续约10日；
白色恶露：大量白细胞、坏死蜕膜、表皮细胞及细菌，持续约3周。
（5）褥汗：产后1周内皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，不属病态。
4.产褥期处理及保健
产后2小时内严密观察生命体征、子宫收缩、阴道出血、宫底高度及膀胱充盈等。
产后1小时可进流质或半流质，哺乳产妇补铁3个月。
推荐母乳喂养，按需哺乳。
产后检查于产后3日内、14日及28日进行。
产褥期并发症
一、产褥感染
1.产褥感染和产褥病率的概念
（1）产褥感染：分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，发病率6%。
（2）产褥病率：分娩24小时以后的10日内，每日用口表测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温≥38℃。常由产褥感染引起，也可为生殖道以外感染，如急性乳腺炎、上感等。
2.病因：
诱因：因分娩降低或破坏女性生殖道防御功能和自净作用。
病原体：需氧菌、厌氧菌、支原体、衣原体、其他。
感染途径：内源性（主要）和外源性。
3.病理及临床表现
发热、疼痛、异常恶露三大症状。
外阴炎→阴道炎→宫颈炎→子宫内膜炎→子宫肌炎→输卵管炎→盆腔结缔组织炎（冰冻骨盆）→盆腔腹膜炎→弥漫性腹膜炎→脓毒血症→败血症→血栓性静脉炎（股白肿）
4.诊断与治疗
（1）根据病史、全身及局部检查、辅助检查、病原体检查明确诊断，需与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染鉴别。
（2）对症支持、切开引流、胎盘胎膜残留处理（清宫）、抗生素、肝素钠（血栓性静脉炎）、手术治疗（保守治疗无效，切除子宫）。
二、晚期产后出血
1.概念：
分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1~2周最常见，也可迟至产后2月余发病。
2.病因：
病因
发生时间
临床表现
体检
宫腔刮出物病检
胎盘胎膜残留
产后10日
血性恶露持续时间延长
反复出现或突然大量流血
为阴道分娩最常见的病因
子宫复旧不全，宫口松弛
有时见残留组织
胎盘绒毛组织
蜕膜残留
产后10日
多为少量持续性出血
也可为一次性大出血
子宫复旧不全，宫口松弛
坏死蜕膜
不见绒毛
胎盘附着面复旧不全
产后2周
多表现为反复多次阴道流血，也可突然大量阴道流血
子宫大而软，宫口松弛
阴道及宫口有血块堵塞
宫腔内有较多血块，刮出物不多
宫腔感染
产后5~6周
恶露经久不净，有臭味
腰酸，下腹坠痛，有时大出血
子宫大而软，有压痛
大量血块和炎性组织
剖宫产术后子宫切口裂开
术后2~3周
子宫突然大量出血
可导致失血性休克
子宫为完全复旧
肠线溶解脱落
血管开放所致
3.诊断：
根据病史、临床表现、体征、辅助检查综合分析。血HCG测定有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌。
4.处理
（1）少量或中等量阴道流血：给予抗生素、子宫收缩剂、支持治疗。
（2）子宫内残留物：刮宫、送病检，术后抗生素及宫缩剂。
（3）疑剖宫产子宫切口裂开：少量出血，保守治疗。大量出血，剖腹探查，清创缝合+髂内动脉、子宫动脉结扎止血或髂内动脉栓塞术、低位子宫次全切除术或子宫全切术。宫腔感染时，不行修补术。
（4）肿瘤引起的阴道出血：相应处理。
真题
（1）女，25岁。产后10天，下腹痛伴发热3天。查体：T39oC，P98／分，R26次／分。脓血性恶露，有恶臭。血常规：WBC13×／L，N0．88．最可能的判断结果是（）
A．晚期产后出血
B．产褥中暑
C．急性膀胱炎
D．正常产褥
E．产褥感染
答案：E
解析：发热、疼痛、异常恶露三大症状。
（2）产褥妇，26岁。剖宫产术后16天，突然阴道大量流血3小时来院。入院时BP84/60mmHg,心率次/分，Hb84g/L。
该患者应立即采取的处理措施不包括：
A.行B超检查
B.建立静脉通道，补液、输血
C.行清宫术止血
D.静滴缩宫素
E.静滴广谱抗生素预防感染
该患者最可能的出血原因是：
A.胎盘附着面复旧不全
B.胎盘胎膜残留
C.胎盘附着面血栓脱落
D.继发性子宫收缩乏力
E.子宫切口裂开出血
该患者最有效的处理措施是
A.宫腔镜检查并止血
B.剖腹探查，清创缝合
C.剖腹探查，行子宫次全切除术
D.剖腹探查，行子宫全切除
E.清宫术
答案：D；E；C
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