外阴癌多见于老年女性，美国每年新发病例约人，死亡约人，1/3的患者诊断时已处于III、IV期，主要治疗方式有手术、放疗和化疗。不宜手术的外阴癌概念出现在20世纪70年代，通常是指局部进展的外阴癌，包括III、IVa期患者，病灶浸润尿道或直肠但无远处转移、淋巴结转移（肿块或溃疡）或病灶侵犯Scarpa深筋膜、血管壁。
最近，西班牙瓦伦西亚肿瘤研究所的Martinez学者等就不宜手术的外阴癌治疗方式做一综述，指出近年来，关于不宜手术的外阴癌（局部浸润的外阴癌）治疗方式存在较大争议，最佳治疗方案尚不明确，手术、放化疗皆可。但是根治术后伤口愈合时间较长，延迟了后续放化疗的开始时间。
若初始即选择放化疗，30%以上的病例可完全或者部分缓解，可进一步减少手术范围。随着新的化疗药物的出现，原来的手术治疗逐步进展为改善生存质量、减少化疗毒性以实现控制疾病进展的个体化治疗方式，文章最近发表在IntJGynecolCancer上。
盆腔脏器切除术
盆腔脏器切除术也叫盆腔廓清术，是20世纪70年代治疗局部进展外阴癌的主要方式，当时的观点为对于所有盆腔恶性肿瘤（无论是原发于宫颈、阴道、膀胱、尿道、直肠还是外阴），一般术式治疗失败后都应该进一步行盆腔脏器切除术。但是该术式病死率很高，20年间美国的例患者手术相关的死亡率高达20%，并发症发生率34%至46%，5年生存率仅30%。
近十年来随着手术器械和重建手术的发展，病死率有所降低。美国年至年数据显示，手术相关的死亡率为2%。年Forner对9例III至IV期患者及复发患者行盆腔脏器切除术，中位生存时间为37个月，5年生存率为62%，总生存率为59%。无手术相关死亡者。年的一项针对例妇科肿瘤患者的手术结果显示，5年生存率为40%，但是外阴癌患者的5年生存率为22%。患者再入院率为45.6%，术后60天随访死亡率为1.3%。
此术式改变了盆腔解剖结构并影响消化系和泌尿系结构，对于患者性生活及心理影响重大。因此，积极探讨新的术式和治疗方式是很有必要的。
新辅助放疗
Boronow对26例患者采用镭放疗联合盆腔外照射后行根治性外阴切除术，其中1例发生手术相关死亡，2例发生耻骨和髋骨坏死，2例局部复发，2例远处转移，65%的患者实现无病生存，生存期为1～10年。
另外一项研究行放疗后手术，42.5%的患者实现病理完全缓解，仅5%患者需行盆腔脏器切除术，5年生存率为75.6%。Hacker的临床研究也显示，给予到rad剂量的外照射可以获得临床缓解（7/8），病理完全缓解率为50%，62.5%的患者未见复发。因此，对于局部进展的外阴癌患者推荐术前予以外照射治疗。
新辅助化疗
年，Shimizu对一位57岁的外阴癌IVb期患者予以3周期的博莱霉素+长春新碱+丝裂霉素C+顺铂化疗后病灶完全缓解，后病理证实为外阴局部小的癌灶和淋巴结病灶，开启了新辅助化疗的时代大门，但后续的案例分析显示仅2/21的患者实现部分缓解，80%未缓解，10%出现进展。
后来欧洲癌症研究和治疗组（EORTC）对28例局部进展的患者行II期临床试验，予以博莱霉素+甲氨蝶呤（第1、4天口服15mg）和洛莫司汀联合化疗，临床缓解率为64%，但高剂量的甲氨蝶呤导致口腔黏膜炎发生率很高。
年，EORTC实施低剂量的甲氨蝶呤方案（第1周的1、5天口服15mg，2～6周仅第1天口服15mg），结果25例患者的应答率为56%，14例行化疗后手术治疗，8例实现完整肿瘤切除，无进展生存期为4.8月，中位生存期为7.8月。
最近的一项研究评估了紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂和紫杉醇+顺铂方案用于外阴癌的疗效。研究纳入了10例III至IV期的局部进展鳞状细胞癌患者，应答率为80%，中位无进展生存期为14个月（5～44月），随访5～个月发现，55.5%患者仍存活，未见病灶。
新辅助放化疗
鉴于同步放化疗在头颈部肿瘤和宫颈癌治疗中取得进展且已取代手术成为直肠癌的首选治疗方案。年妇科肿瘤学组（GOG）对73例外阴癌患者行II期临床试验，方案为46.7Gy放疗（每次1.7Gy，共28次）+5-氟尿嘧啶（mg/m2第1～4天）+顺铂（5mg/m2第1天），2～3周后行下一疗程。结果显示，应答率为%，48%患者病灶完全消失。
研究进一步分组分析了其中的46例已经或可疑存在淋巴结转移的患者，结果37例接受淋巴结清除术的患者中15例实现病理完全缓解。为了进一步改善临床和病理预后，GOG再次进行了新辅助放化疗方案的探索，试验纳入了56例患者，予以57.6Gy放疗（每次1.8Gy，共32次）+顺铂（40mg/m2每周1次），疗程结束后行手术治疗，病理完全缓解率为78%，无需行盆腔脏器切除术。
新辅助放化疗的主要副作用为药物毒性，包括骨髓抑制、皮肤损伤和胃肠道反应，放化疗期间应注意间隔期和根据化疗反应调整剂量。但是目前关于放化疗指征和放疗区域尚无统一意见。
调强放疗（IMRT）
研究显示，对于妇科肿瘤而言，调强放疗毒性小于传统的三维适形放疗。调强放疗最初于年应用于7例II～Iva期的外阴癌患者。方案为每日两次1.6Gy放疗，一共10次，然后每天1次1.8Gy，连续8天，间隔7～14天后，补充行每日两次1.6Gy放疗，一共10次。结果6例出现病理缓解，无一例出现3级以上毒性反应，2年疾病特异性生存率为%。
展望
当下放疗增敏药物的相关研究方兴未艾，II期临床试验正在招募T2T3，N0-3，M0的患者，方案为调强放疗5天/周，连续6周，静脉同步行顺铂联合吉西他滨化疗。首要结局指标为病理缓解，次要指标为毒性、总生存期、无病生存期，结果有望在年揭晓，对于病理完全缓解者是否需要进一步行手术治疗将成为新的争议点。
靶向治疗也正在进行，针对上皮生长因子的药物研究显示，临床缓解率为67.5%，但缓解期不长且毒副反应较大。针对内皮生长因子的药物在宫颈癌复发患者中获得了较好的疗效，由于外阴癌中40%也存在HPV感染，因此可以推测使用此类药物也是可以尝试的。需要注意的是，由于缺乏大样本高质量的临床研究，具体治疗方案需要权衡利弊行个体化治疗。
编辑：高瑞秋
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