妇产主治医师?外阴色素减退疾病与外阴瘙痒
大纲要求
（一）外阴鳞状上皮细胞增生
（二）外阴硬化性苔癣
（三）其他外阴皮肤病
（一）
外阴鳞状上皮细胞增生
病理
主要组织病理变化为表皮层角化过度或角化不全，棘细胞层不规则增厚，上皮角向下延伸，末端钝圆或较尖，上皮角之间和真皮层乳头明显，并有轻度水肿以及淋巴细胞和少量浆细胞浸润。但上皮细胞层次整齐，细胞的大小形态以及细胞核的形态染色均正常。
临床表现
病损主要累及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮和阴唇后联合等处，常呈对称性。主要症状是外阴瘙痒，常感难以忍受，搔抓后虽瘙痒得到暂时缓解，但又可导致局部皮肤进一步损伤导致瘙痒更剧，形成恶性循环。早期病变较轻时，皮肤颜色为粉红或暗红色，角化过度部位则呈白色。由于长期搔抓和摩擦，皮肤增厚似皮革，色素增加，皮肤纹理突出，皮嵴隆起，出现苔藓样改变，故临床上常称为慢性单纯性苔藓。严重瘙痒者可因搔抓引起表皮抓破、裂隙、溃疡；如出现溃疡长期不愈，特别是有结节隆起时，应警惕局部癌变的可能，需及早活检确诊。
诊断
外阴鳞状上皮细胞增生的诊断主要根据特征性的临床表现（如外阴瘙痒、皮肤增厚、色素增加、表皮破溃等）及局部活检病理学检查。其中，病理学检查是唯一的确诊依据。医生在诊断的过程中，还需注意排查是否存在外阴白癜风、外阴白化病、外阴神经性皮炎、特异性外阴炎、扁平苔藓等疾病。
鉴别诊断
1、外阴白癜风
根据临床表现及组织病理学检查，二者易于鉴别。外阴白癜风患者病变部位多无瘙痒不适，色素脱失局部边界清楚，皮肤光滑润泽，弹性正常，局部活检病理学检查表现为基底层黑素细胞消失，无角化及浸润。
2、外阴白化病
外阴白化病是一种全身性遗传性疾病，是由于表皮基底层中仅含有大而灰的不成熟黑素细胞，不能合成黑色素所致。部分患者病变可仅局限于外阴局部，无瘙痒等不适。
3、外阴神经性皮炎
病变多分布在大阴唇外侧，皮肤色素沉着正常，但部分患者皮损处呈灰白色苔藓样外观。病变部位活组织检查有助于二者的鉴别。
4、特异性外阴炎
患者除有外阴瘙痒不适、局部皮肤增厚、发白或发红外，常伴有阴道分泌物增多。因此应先取阴道分泌物行念珠菌、滴虫等检查。在糖尿病患者中，外阴皮肤可出现对称性红肿、增厚，伴严重瘙痒，但无阴道分泌物增多，因此应首先考虑为糖尿病所致外阴炎。
5、扁平苔藓
主要发生在躯干及四肢，也可出现在外阴皮肤或皮肤黏膜交界处。皮损常呈带状分布，外观呈多角形扁平紫红色或暗红色丘疹。组织病理学检查可见表皮突延长呈鸡爪样，基底层液化变性，真皮浅层有带状淋巴细胞浸润。
治疗
1、一般治疗保
持外阴清洁干燥和透气，不用肥皂或其他刺激性药物擦洗，避免搔抓，凡精神紧张、瘙痒严重以致影响睡眠者，可加用镇静和抗过敏药物以增强疗效。
2、局部药物治疗
主要目的在于控制局部瘙痒，一般均主张采用皮质激素局部治疗，常用药物有0.%氟轻松、0.1%曲安奈德、或1%～2%氢化可的松软膏，每日局部涂擦3～4次以缓解瘙痒症状，当瘙痒基本控制后，即停用高效类固醇激素制剂以免局部皮肤萎缩，改以作用较弱的1%～2%的氢化可的松软膏每日1～2次继续治疗。一般在局部涂抹药膏之前可先用温水坐浴。在瘙痒症状消失后，仍需经过较长时间，增生变厚的皮肤肉眼及病理方可见明显改善，甚至可能完全恢复正常。
3、超声聚焦治疗
有效率约为95%。利用超声波在组织内有良好的能量穿透性，将超声波的能量聚集到发生病变的真皮层内，通过超声的机械效应、热效应及空化效应，使病变组织内的小血管、毛细血管及神经末梢受到损伤；同时促进局部微血管的形成，改善其微血管和神经末梢的营养状况，改变局部组织生长的微环境，使组织修复和再生，从而达到使病变的外阴皮肤得以康复的目的。
4、激光治疗
激光治疗可破坏皮肤深度2mm的异常上皮组织以及真皮内神经末梢，从而阻断瘙痒或搔抓引起的恶性循环，该法有治疗简易、破坏性小、瘢痕少的特点，但远期仍有50%的复发率。
5、手术治疗
创伤较大，仅用于反复药物治疗无效且超声聚焦治疗或激光治疗亦无效或复发的患者，或有恶变可能者。手术采用单纯性外阴切除，术后应定期随访，远期复发率约为50%，复发部位多在切口周围。
（二）
外阴硬化性苔癣病因
病因不清。可能与以下因素有关：
1、免疫因素
有报道约21%患者合并自身免疫性疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进或减退症、白癜风、恶性贫血、斑秃等，且外阴表皮有淋巴细胞浸润，提示局部组织有免疫反应，推测本病可能与自身抗胶原纤维抗体引起上皮下损伤有关。
2、感染。
3、遗传因素
有报道家族中母女、姐妹同时发病，但尚未发现特异基因。
4、内分泌因素
因青春期前患者在月经初潮后病变可以缓解，曾认为可能与雌激素缺乏有关，但临床应用雌激素治疗无效；有学者报道患者血清中二氢睾酮及雄烯二酮减少，而游离睾酮升高，局部应用睾酮治疗有效，治疗后血中睾酮及二氢睾酮升高，推测可能与5α-还原酶活性减低，导致睾酮向二氢睾酮转化受阻有关，然而在5α-还原酶缺乏患者，其硬化性苔藓的危险性并未增加；此外，最近有报道多数患者缺乏雄激素受体，推测可能为雄激素不能完全治愈本病的原因。
病理
表皮变薄，上皮脚变钝或消失；真皮浅层早期水肿，后期胶原纤维化，形成均质化带，其下伴带状淋巴细胞浸润。底层细胞水肿，色素细胞减少。部分病例表皮过度角化，加之黑素细胞减少使皮肤外观呈白色。少数病例可以伴有急性炎症和溃疡。2%～5%的病例可能恶变为鳞癌，主要为非HPV相关鳞癌。
临床表现
VLS可发生于任何年龄，多见于40岁左右的妇女（国外文献报道其高发年龄为50~60岁），其次为幼女。国外统计其发病率为1/~1/，国内尚无发病率的统计资料。主要症状为外阴瘙痒、性交痛及外阴烧灼感。但也有少数患者无明显瘙痒症状。妇科检查可发现外阴萎缩，具体表现为小阴唇变小甚至消失，大阴唇变薄，阴蒂萎缩而阴蒂包皮相对过长；外阴皮肤变白、发亮、皱缩、失去弹性，常伴有皲裂及脱皮。病变通常两侧对称，并可累及会阴及肛周而呈蝴蝶状。病变早期表现皮肤红肿，出现粉红色或象牙白色丘疹，丘疹融合成片后呈紫癜状；病变晚期皮肤菲薄、皱缩似卷烟纸，阴道口挛缩狭窄。幼女患者多无明显的瘙痒症状，可表现为大、小便后外阴或肛周不适。妇科检查无明显过度角化表现，可见局部皮肤呈珠黄色或花斑样，若病变累及外阴及肛周，可呈现锁孔状白色病损环。多数患儿进入青春期后病变可自行消失。
诊断
主要症状为病变部位发痒，但比鳞状上皮细胞增生所致的奇痒轻，甚至个别患者无瘙痒症状。病变常位于大阴唇、小阴唇、阴蒂包皮、阴唇后联合及肛周，多呈对称性。病变早期发红、肿胀，呈粉红、象牙白色或有光泽的多角形平顶小丘疹，中心有角质栓，丘疹融合后呈紫癜状，但在边缘仍可见散在丘疹。当多处病变融合在一起时，整个区域变成灰白色。病变进一步发展皮肤及粘膜变薄变白，失去弹性，干燥易裂，阴蒂萎缩且与包皮粘连，小阴唇缩小、变薄，逐渐与大阴唇内侧融合以致完全消失。晚期皮肤菲薄皱缩呈烟纸样外观，阴道口挛缩狭窄，仅容小指，造成性交困难。外阴慢性瘙痒可引起脱皮。依据病史体征和病理检查做诊断多无困难。病理检查是唯一确诊手段。
鉴别诊断
根据临床表现可作出初步诊断，活组织病理检查是唯一确诊手段。外阴硬化性苔藓应与白癜风及白化病鉴别。
1、白癜风无自觉症状，局部皮肤白色区域与周围组织界限清楚，表面光滑润泽，弹性正常，身体其他部位可伴发白癜风。
2、白化病无自觉症状，身体其他部位也可发现相同病变。
3、老年外阴生理性萎缩外阴皮肤各层组织及皮下组织均萎缩，表现为阴唇扁平，小阴唇退化，患者无自觉症状。
治疗
1．一般治疗同外阴鳞状上皮细胞增生。部分年轻患者可自愈，儿童发病者至青春期多可白行消失。
2．局部药物治疗2%丙酸睾丸酮鱼肝油软膏，去炎松注射液0．05%氯倍他索(clobetasolpropionate)软膏。
3．外科治疗方法与外阴鳞状上皮增生相同。但硬化性苔癣很少发生癌变，目前认为不是外阴癌的癌前病变，但是如果病变出现溃疡或皮肤增厚区应立即行活检排除癌变，如上皮细胞出现重度不典型增生，应考虑手术切除。
（三）
其他外阴皮肤病外阴白癜风
1、外伤产伤
孕妇生产时撕裂会阴，会阴大面积撕裂，伤及血管和周围末梢神经，造成局部神经血管损伤及局部营养不良，少数女性会由此而患上外阴营养不良疾病。
2、内分泌失调
由于内分泌腺体及组织自身发生病理变态，或者因遗传、酶的缺陷及免疫功能等相关原因为引起内分泌紊乱，从而就会导致内分泌疾病。内分泌失调会造成局部结缔组织增生和该处表皮代谢的刺激之间失调，导致外阴营养不良。
3、其他疾病
倘若女性朋友在生活中患有糖尿病、外阴湿疹、外阴瘙痒等，在患病后乱用药物、治疗不当，这些都有可能导致外阴营养不良的发生或是患者病情的加重。
4、遗传因素
这也是导致女性发生外阴营养不良的原因之一。生活中遗传因素引起的外阴营养不良病主要以萎缩型为主，而患者以幼女为主。临床中对15岁以下患者应首先注意考虑遗传或隔代遗传因素，询查其父母家族中有无外阴营养不良病患者。
5、阴部感染及炎症刺激
这是造成女性产生外阴营养不良的主要原因，约50%的患者是由该因素患病的。但是在生活中造成外阴感染及炎症刺激的因素却有很多，如女性平时卫生习惯不好、穿化纤内裤、卫生用品不洁净、浴池洗澡、浴场游泳等导致阴道炎症，如不能及时治疗，炎性分泌浸润到会阴部，长期感染刺激，会使皮肤及粘膜受损，发生红肿、溃疡及病变，渐而导致外阴营养不良。
外阴白化病
组织病理显示，基底层有透明细胞，银染色阴性不能证明有黑色素。多巴染色可阳性（酪氨酸酶阳性型）或阴性（酪氨酸酶阴性型）。
根据分子学发病机制，OCA可分为酪氨酸酶相关性OCA（即酪氨酸酶阴性OCA，Ⅰ-A型；黄色突变OCA，Ⅰ-B型；温度敏感性OCA，Ⅰ-TS型；微量色素OCA，Ⅰ-MP型），酪氨酸酶无关性OCA（酪氨酸酶阳性OCAⅡ型）。Ⅰ型病人存在酪氨酸酶基因突变引起酪氨酸酶活性缺乏（ⅠA型）、活性降低（ⅠB型、Ⅰ-MP型）或酶活性在较高温度中降低（Ⅰ-TS型），酪氨酸酶是黑素生物合成途径中的关键酶，其活性缺乏或降低可导致皮肤色素减少或缺失。Ⅱ型病人存在P基因缺失或突变，导致P蛋白功能缺失，P蛋白与黑素前体酪氨酸转运入黑素小体膜有关，是生成黑素所必需的蛋白质，P蛋白功能缺失可导致黑素合成障碍。
继发性外阴色素减退疾病
临床表现
1、症状：局部可有瘙痒，灼热甚至疼痛等自觉症状。
2、体征：体征同外阴鳞状上皮增生类似，通常在原发疾病治愈后，白色区随之消失。若在表皮脱屑区域涂抹油脂，白色也可减退。治疗措施
1、治疗病因即应针对原发疾病进行治疗。
2、讲究卫生患者宜注意个人卫生，平时穿透气棉质内裤，经常保持外阴干燥、清洁。
3、膳食治疗特别是要忌食可导致过敏（如海鲜、鸡蛋、豆制品）和/或辛辣的食物，戒酒或少饮酒。
4、合理清洁不宜经常用肥皂、清洁剂或药物擦洗外阴部。
一周执业医师复习大纲14、妇科病史与检查
15.外阴色素减退疾病与外阴瘙痒
16.女性生殖系统炎症
17.女性生殖器官肿瘤
18.滋养细胞疾病
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